Artikel ini merupakan lanjutan dari artikel sebelumnya, terkait kumpulan teori dan model penyebab kecelakaan. Pada tulisan ini, fokus penulisan terdapat pada teori dan model kecelakaan linear. Teori Domino, Loss causation model (Bird & Germain), Kitagawa’s accident causation model, Teori Intersection Orbit dan Swiss Cheese Model.
Teori & Model Linear #1 – Heinrich’s Domino Theory
Heinrich adalah seorang ilmuwan terkenal dalam sejarah ilmu keselamatan. Model penyebab kecelakaann yang terkenal di dunia, ia tulis bukunya Industrial Accident Prevention tahun 1931, yang dikenal dengan teori domino (Gb 1).
Heinrich percaya bahwa gen yang diturunkan dan lingkungan sosial yang berkembang bersama-sama menciptakan suatu kekurangan pada diri seseorang. Kekurangan tersebut dapat menyebabkan seesorang melakukan suatu tindakan yang tidak aman atau menyebabkan kondisi mekanik dan fisik yang tidak aman. Dalam kondisi tertentu, kedua faktor risiko ini dapat menyebabkan kecelakaan.
Teori domino mengatakan bahwa, jika Anda menghilangkan kartu domino yang berada ditengah, maka kerusakan tidak akan terjadi. Sebagai contoh, jika segala dilakukan hal yang dapat menghilangkan perilaku dan kondisi yang tidak aman, maka kecelakaan tidak akan terjadi.
Teori domino Heinrich mendorong penelitian dan pengembangan model penyebab kecelakaan dan sehingga memiliki posisi yang penting dalam sejarah keselamatan. Kekuatan dari teori ini terletak pada:
- Menghubungkan serangkaian penyebab dan akibat dari suatu kecelakaan. Hal ini membentuk rantai penyebab kecelakaan yang lengkap, dan memungkinkan orang untuk memiliki rute pencegahan kecelakaan;
- mengidentifikasi dua penyebab langsung dari suatu kecelakaan; dan
- metode pencegahan kecelakaan parsial disediakan. yaitu tindakan tidak aman dan keadaan tidak aman dihilangkan.
Tentu saja, teori ini juga memiliki beberapa kekurangan, yaitu:
- terlalu mengaitkan kekurangan manusia dengan faktor-faktor seperti faktor keturunan dan lingkungan sosial, serta mengabaikan peran pembelajaran yang diperoleh selama perkembangan manusia (learn & adapt);
- peran departemen atau unit yang mengelola keselamatan di organisasi tidak diperhitungkan.
Teori & Model Linear #2 – Bird’s accident causation model
Bird dan Germain (1966, 1996) menyempurnakan teori domino Heinrich dan mengusulkan pencegahan kecelakaan dari sudut pandang ‘pengendalian kerusakan’. Model penyebab kecelakaan baru yang mereka usulkan ditunjukkan pada Gb 2.
Sama halnya dengan teori domino milik Heinrich, teori ini juga mencakup lima buah tingkatan, dan memperbaiki terutama dua kartu pertama dari teori domino (Bird dan Loftus, 1976). Perbaikan-perbaikan utama tersebut adalah sebagai berikut:
- Penyebab dasar. Bird dan Germain membagi penyebabnya menjadi dua kategori: faktor pribadi dan faktor pekerjaan/sistem, yang berbeda dengan ‘kesalahan orang’ dalam teori domino. Dalam model ini, faktor pribadi dapat mencakup kurangnya pengetahuan dan keterampilan keselamatan, motivasi perilaku, dan kekurangan fisik dan psikologis. Faktor pekerjaan/sistem terutama merupakan alasan yang melibatkan manajemen, termasuk prosedur operasi yang tidak sempurna, masalah peralatan, dan faktor lingkungan operasi yang berbahaya di tempat kerja.
- Akar Penyebab. Bird dan Germain percaya bahwa akar penyebab kecelakaan adalah ‘kurangnya kontrol’, yaitu cacat manajemen. Ini adalah pertama kalinya faktor ‘manajemen’ secara eksplisit dimasukkan ke dalam model penyebab kecelakaan, yang telah meningkatkan pendekatan Heinrich untuk menemukan akar penyebab dari kecelakaan dalam hal sifat-sifat pribadi. Karena kurangnya pengelolaan yang baik, karyawan mungkin tidak mendapatkan pelatihan atau pengetahuan yang memadai, yang merupakan alasan utama alasan utama dari ‘kurangnya kontrol’. Memasukkan faktor ‘manajemen’ ke dalam model penyebab kecelakaan telah sangat mendorong perkembangan teori penyebab kecelakaan. Tentu saja, karena adanya keterbatasan pada masa tersebut, mereka tidak menguraikan alasan ‘kurangnya kontrol’.
Teori & Model Linear #3 – Kitagawa’s accident causation model
Model kecelakaan sebelumnya mengaitkan penyebab kecelakaan dengan penyebab internal perusahaan. Namun, banyak faktor sosial yang juga memiliki dampak penting terhadap terjadinya dan pencegahan kecelakaan. Berdasarkan pertimbangan ini, ahli dari Jepang, Kitagawa Tatsumi, merevisi teori Heinrich dan mengajukan model penyebab kecelakaan yang baruseperti yang ditunjukkan pada Gbr. 3.
Perubahan utama pada model kecelakaan Kitagawa dibandingkan dengan Teori domino lainnya adalah:
- penyebab kecelakaan, dibagi menjadi lebih rinci, terdapat penyebab dasar, penyebab tidak langsung, dan penyebab langsung, yang tidak ditemukan pada teori domino Heinrich.
- dibandingkan dengan model Bird, model ini juga telah mengalami perubahan, yaitu:
- mengaitkan penyebab langsung kecelakaan dengan perilaku tidak aman dan kondisi tidak aman, yang kini telah diakui secara luas.
- dalam hal penyebab tidak langsung, Kiatagawa menyarankan penyebab manusia dan alasan sistemik, yang dikaitkan dengan lima faktor: teknologi, pendidikan, fisik, mental, dan manajemen.
- mengaitkan alasan dasar dengan pendidikan sekolah, masyarakat, dan sejarah, yang memainkan peran yang sangat penting dalam memanfaatkan ilmu pengetahuan, teknologi, dan metode manajemen yang relevan secara komprehensif untuk mencegah kecelakaan.
Teori & Model Linear #4 – Orbit Intersection Theory
Teori perpotongan orbit juga merupakan salah satu teori kecelakaan yang sangat di Tiongkok. Model ini menyatakan bahwa kecelakaan adalah hasil dari banyak peristiwa yang saling berhubungan. Perilaku tidak aman manusia dan kondisi tidak aman suatu objek berjalan di jalurnya masing-masing. Ketika kontak (persinggungan) terjadi dalam ruang dan waktu tertentu, energi ditransfer ke tubuh manusia, dan kecelakaan yang mencederai pun terjadi. Modelnya ditunjukkan pada Gb. 4.
Model penyebab kecelakaan ini, menekankan bahwa faktor manusia dan faktor fisik memiliki peran yang sama pentingnya dalam penyebab kecelakaan. Kecelakaan dapat dicegah dengan menghindari perpotongan antara faktor manusia dan faktor fisik, yaitu dengan menghindari terjadinya perilaku tidak aman dari manusia dan kondisi tidak aman dari objek secara simultan dan bersamaan.
Oobjek asal dan objek berbahaya dalam model ini, bisa jadi merupakan objek yang sama ataupun tidak. Demikian pula, pelaku dan korban bisa jadi orang yang sama atau orang yang berbeda. Sebagian besar kecelakaan merupakan hasil dari keduanya, dan sangat sedikit kecelakaan yang hanya disebabkan oleh perilaku yang tidak aman atau kondisi yang tidak aman. Oleh karena itu, teori perpotongan orbit mengungkapkan proses terjadinya sebagian besar kecelakaan.
Teori perpotongan orbit menggambarkan terjadinya dan perkembangan kecelakaan sebagai berikut: penyebab dasar → penyebab tidak langsung → penyebab langsung → kecelakaan → cedera. Dari sudut pandang pergerakan perkembangan kecelakaan, proses tersebut digambarkan sebagai lintasan kecelakaan yang disebabkan oleh penyebab kecelakaan, termasuk lintasan orang dan lintasan objek. Perlu dicatat bahwa dalam banyak kasus, manusia dan objek faktor yang secara kausal terkait satu sama lain. Sebagai contoh, terkadang kondisi tidak aman dari suatu objek menyebabkan perilaku tidak aman dari seseorang, dan sebaliknya.
Meski memiliki teori yang cukup diterima di dunia, terutama di Tiongkok, namun ilmuwan atau asal-usul dari teori perpotongan orbit masih tidak diketahui secara jelas.
Teori & Model Linear #5 – Swiss Cheese Model
Sama halnya dengan teori domino Heinrich, Reason (1990) mengusulkan model kecelakaan dalam bukunya, Human error, yang kemudian dijuluki ‘model keju Swiss’ (Gbr. 5). Model ini merupakansebuah model kecelakaan yang paling dikenal luas di dunia. Versi paling awal dari SCM terdiri dari awal dari SCM terdiri dari empat bagian:
- faktor organisasi organisasi,
- pengawasan yang tidak aman,
- prasyarat untuk kondisi yang tidak aman, dan tindakan tidak aman.
Teori ini mengatakan bahwa kecelakaan biasanya tidak disebabkan oleh faktor yang terisolasi, tetapi oleh kombinasi dari sistem yang mengalami kegagalan. Ketika semua kegagalan terjadi bersamaan (sepreti cahaya menembus keju), sehingga sistem kehilangan fungsi pertahanannya dan kecelakaan terjadi (Reason, 1990 1997, 2008).
Ada sekitar tiga versi SCM (lihat Gb 5). Berikut merupakan penjelasan dari masing-masing versi.
Versi Pertama
Versi pertama lebih menekankan pada urutan kausal-temporal dari kelemahan secara keseluruhan, yang memberikan cara untuk memikirkan bagaimana kecelakaan terjadi (Hollnagel, 2004). Reason membagi penyebab kecelakaan menjadi lima bagian: pengambil keputusan di tingkat atas, manajemen lini, prakondisi, kegiatan produktif, dan pertahanan (lihat Gbr. 31-I). Kegagalan dapat muncul di setiap tingkat ini. Gambar ini menunjukkan lintasan kecelakaan yang melewati ‘irisan’ keju yang berurutan. Tujuannya adalah untuk menunjukkan dinamika penyebab kecelakaan yang timbul dari interaksi antara kegagalan laten dan berbagai peristiwa pemicu lokal (Reason et al., 2006).
Versi Kedua
Versi kedua (Gb. 5-II) dikembangkan pada awal hingga pertengahan 1990-an. Versi ini mengurangi jumlah bidang produktif menjadi tiga (organisasi, tempat kerja, orang), tetapi menambah jumlah lapisan pertahanan dari satu menjadi tiga. Tujuannya adalah untuk memungkinkan lebih banyak kekhususan sehubungan dengan pengaruh di setiap tingkat. Reason juga membedakan antara kesalahan dan pelanggaran serta faktor-faktor provokatif yang terkait (Reason et al., 2006). Dalam versi SCM ini, kecelakaan dipandang sebagai konsekuensi dari serangkaian kekurangan. Hal ini mewakili pemikiran pada saat itu, yaitu bahwa kecelakaan sebagai peristiwa negatif harus memiliki penyebab yang juga negatif. peristiwa negatif. Dari sudut pandang masa kini, pandangan ini sudah tidak lagi berlaku.
Versi 3
Versi ketiga dari model ini (lihat Gbr. 31-III) muncul dalam Managing the Risks of Organizational Accidents (Reason, 1997; Reason et al., 2006). Pertama, model ini dimulai dengan premis bahwa setiap model penyebab kecelakaan harus memiliki tiga elemen dasar: bahaya, pertahanan, dan kerugian. Kedua, setiap tingkat tidak diberi label secara ketat. Mereka mencakup banyak hambatan, pertahanan, perlindungan, dan kontrol yang mungkin dimiliki oleh sistem tertentu. Ketiga, sebuah tambahan penting adalah penjelasan tentang bagaimana lubang, celah, atau kelemahan muncul (Reason, 1997; Reason et al., 2006).
Versi pertama dari SCM adalah versi yang paling klasik. Oleh karena itu, versi SCM ini juga dapat dilihat sebagai representasi dari jenis pemikiran yang kemudian dikenal sebagai deskripsi kecelakaan yang tajam dan tumpul. Versi pertama SCM ini juga merupkan dasar yang memuncul pengembangan teori selanjutnya seperti teori Tripod Beta (Hudson dkk.,1991), Human Factor Analysis and Classification System (HFACS) (Shappell & Wiegmann, 2001) serta 24Model (Gui, 2005).
Penutup
Demikian lima buah teori dan model yang termasuk pada teori kecelakaan linear. Semoga Bermanfaat [aam].
Sumber:
- Fu, G. (2013). Safety Management: A Behavior-Based Approach to Accident Prevention, first ed. Science Press, Beijing
- Fu, G., Xuecai, X., Qingsong, J., Zonghan, L., Ping, C., Ying, G. (2020). The development history of accident causation models in the past 100 years: 24Model, a more modern accident causation model. Process Safety and Environmental Protection, Vol 134, 47–82. https://doi.org/10.1016/j.psep.2019.11.027.
- Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: a Scientific Approach. McGraw-Hill, New York, NY, US.
- Hudson, P.T.W., Groeneweg, J., Reason, J.T., Wagenaar, W.A., Van der Meeren, R.J.W., Visser, J.P. (1991). Application of tripod to measure latent errors in North Sea gas platforms: validity of failure state profiles. In: First Int’l Conf. On Health, Safety and Environment. Soc. Petr. Eng., The Hague, NL, pp. 725–730, 10-14 November.
- Kujath, M.F., Amyotte, P.R., Khan, F.I. (2010). A conceptual offshore oil and gas process accident model. J. Loss Prev. Process Ind. 23, 323–330.
- Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press, Cambridge.
- Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing Ltd, Aldershot.
- Reason, J. (2008). The Human Contribution: Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries. Ashgate, Farnham.
- Reason, J.Y., Hollnagel, E., Paries, J. (2006). Revisiting the Swiss Cheese Model of Accidents.
- Shappell, S.A., Wiegmann, D.A. (2001). Applying reason: the human factors analysis and classification system (HFACS). Hum. Factors Aerosp. Saf. 1, 59–86.
About the Author
1 thought on “[Scribble#52] Teori & Model Kecelakaan Linear – Part 1”